Descuadre entre lo que se llevan en ganancias y lo que dan en servicios eje de negociación, viernes presentaron propuestas para el Plan Vital, esta semana en reuniones y auditorías
MMM, Triple S, First Medical y Menonita generan
cerca de $1,300 millones en el negocio de la salud del gobierno a través del
plan Vital, pero hay un descuadre actuarial que tiene en jaque al sistema,
confirmaron varias fuentes que participan en el proceso de subasta para
administrar el seguro médico de 1.5 millones de puertorriqueños pobres.
El viernes fue la fecha límite para que las aseguradoras sometieran sus propuestas para entrar en el nuevo contrato que empieza en enero del 2023, y aunque el proceso se ha mantenido en silencio, finalmente ya se va destapando el velo corporativo que cubría la información sobre el negocio de la salud. Se trata del problema de generar ganancias corporativas para todas las líneas de negocio más allá de Vital con los contratos de salud pública. Esto redunda en menos servicios a pacientes y empuja a médicos y a proveedores a irse de Puerto Rico.
Copia de las solicitudes de propuesta y borradores de contratos con las aseguradoras, el estudio actuarial de la firma Milliman y otros documentos, así como entrevistas con varias fuentes del sector confirman a En Blanco y Negro que el descuadre actuarial representa el dinero que debió haber sido pagado en servicios a pacientes y a los proveedores pero que nunca les llegó.
Los más afectados, según las múltiples fuentes entrevistadas, son los grupos médicos privados como centros 330 y los IPAS, los centros de Rayos X, los laboratorios, y en algunos casos, los hospitales.
Según los entrevistados, parte del problema responde a la competencia directa que han estado montando las aseguradoras a través de subsidiarias con las que se convierten en proveedores de salud. Es decir, ganan del contrato como aseguradora y se pagan como proveedor. Esto ha levantado serios cuestionamientos en la subasta actual porque el contrato establece que no pueden usar el dinero del Plan Vital para cubrir otros negocios.
Según los entrevistados, los mayores problemas y quejas continuas son contra Triple S y MMM, quienes son las empresas con las estadísticas más altas de denegación de servicios. Se señala como práctica cuestionable que, a pacientes con alta incidencia de uso del Plan Vital, lo que conlleva más gastos, les retrasan o deniegan referidos y otros servicios para promover que cambien a otras aseguradoras.
Este medio reviso una serie de documentos que corroboran toda lo dicho. Incluso, esto es parte de lo que se exige en las propuestas ante ASES (ver documento adjunto).
Se entrevistóٚ a varias fuentes de las aseguradoras, pero no quisieron decir sus nombres por estar en la negociación y el contrato lo prohíbe. Según ellos, es la primera vez que el gobierno “se ha puesto fuerte” exigiendo rendición de cuentas para que las aseguradoras expliquen porque hay un descuadre en los estudios actuariales entre lo que dicen ganarse y lo que de verdad se ganan.
El secretario de Salud, Dr. Carlos Mellado, quien preside la Junta de directores de la Administración de Seguros de Salud (ASES) rehusó dar declaraciones hasta el momento, aduciendo que están en negociación y que en los próximos días se harán anuncios oficiales.
En días recientes el Centro de Periodismo Investigativo (CPI) tuvo que acudir al tribunal a falta de información pública sobre el desempeño de los planes médicos.
EL DESCUADRE AL CHAVO
Hasta la semana pasada el comentario en la industria era que las aseguradoras ganaban $900 millones en este negocio del plan Vital, pero la realidad es que las ganancias alcanzan casi $1,300 millones.
Esa cifra billonaria se calcula de lo que el gobierno paga por mes por cada paciente. Se supone que se pague entre $22 y $26 dólares por paciente por mes. Eso se multiplica por los 44 meses que dura el contrato y eso asigna la cantidad billonaria.
A base de ese computo que discute en estos días las aseguradoras y el gobierno,
se estima que la ganancia de las aseguradoras de Vital es de $31 millones al
mes.
Según los entrevistados, de los $1,300 billones en ganancias, cerca de $1,200 millones corresponden a una partida conocida como “IBNR” que son los gastos usuales del servicio. Esto se refiere a la retención del 16% de la prima total para si se van, o pasan los 90 días de la facturación, tiene un “cojín” o un espacio de tiempo para las compañías de reaseguros, se explicó por parte de uno de los implicados.
Hay otros $45 millones que corresponden a lo que se conoce como “self-saving”, que es un gasto compartido entre los grupos médicos y las aseguradoras. Además, hay otros $25 millones en gastos que las aseguradoras denominan “Quality”.
Una queja consistente es que las aseguradoras cobran esos gastos, pero aguantan el dinero y se tardan en pagarles a los proveedores hasta 60 días. Recientemente eso sucedió con el Hospital Pediátrico en el Centro Médico donde aguantaron un pago que generó cerca de $800,000 en intereses a una aseguradora. Cuando le iban a imponer una multa, rápido pagaron el dinero adeudado que tenían aguantado generando intereses.
Esta práctica es peligrosa porque representa que las aseguradoras sí estaban reteniendo dineros, sin reportarla al gobierno, pero esas ganancias si aparecen en los libros financieros de las aseguradoras. Esto, a su vez, aumenta su valor en el mercado
En el último año en Puerto Rico, un país en quiebra con una Junta de Control Fiscal, se han vendido varias compañías en transacciones que unidas alcanzan los $5,000 millones. Entre estas están varias transacciones de MMM, las de Triple S y la de MCS, que no está en Vital ni sometió propuesta para este contrato del 2023.
Este disloque en lo que ganan y lo que reportan siempre ha sido pieza de controversia en los estudios actuariales que hizo por anos la empresa Milliman. Este medio reporto hace unos meses que Mellado le cancelo el acuerdo y que contrato a las firmas Mercer y Deloitte para revisarlos.
El estudio actuarial de Milliman (ver documento adjunto) sigue los parámetros
que había dejado el exasesor de ASES y presidente de la firma BDO, Alberto
Velázquez Piñol y la exdirectora de la agencia, Angie Ávila.
Alberto Velázquez Piñol y Ávila fueron acusados a nivel federal por corrupción y están a la espera de juicio. A Velázquez Piñol se le imputó directamente fomentar irregularidades en los contratos con las aseguradoras.
A Ávila la sucedió en el puesto Jorge Galva, quien mantuvo el mismo acuerdo con las aseguradoras basado en el estudio de Milliman. Por eso alegana que había un sobrante en los fondos de Vital, y esto genero fricciones con los proveedores. Mellado confirmo hace varias semanas a este medio que el pidió la renuncia de Galva.
GANANCIAS Y PERDIDAS
Por otra parte, según la ley federal se supone que las aseguradoras gasten hasta 90 centavos de cada dólar en servicio directo a los pacientes. La diferencia es su ganancia. En Puerto Rico la proporción varía.
Según los datos más recientes en ASES, MMM paga cerca de 80 centavos. Triple S paga 90 centavos y First Medical cerca de 89 centavos. Varios entrevistados coincidieron en que el Plan de Salud Menonita es el que más paga, $1.04 por paciente, lo que significa que el que más gasta por los servicios que presta a los pacientes.
Esta
información contratas con lo que las aseguradoras sometieron ante la Oficina
del Comisionado de Seguros en el 2021. En dicho informe se reveló que ese año Triple
S y MMM pagaron 90 centavos de cada dólar por servicio del plan Vital mientras
que Menonita y First Medical pagaron 93 centavos cada uno.
Hace unas semanas el secretario Mellado dijo a En Blanco y Negro que
exigirá un tope de ganancias a las aseguradoras de hasta un 2.6%. También dijo
que exigirá un pago mínimo de $18 por médico.
Ambas exigencias han enfrentado férrea oposición de varias aseguradoras que están usando a sus cabilderos locales y en Washington para evitarlo. Uno de estos cabilderos, confirmado por Mellado en una entrevista con este medio el mes pasado, es su exjefe, el exgobernador Luis Fortuño.
CONTRATO DE SERVICIOS
Los contratos con ASES exigen transparencia. Una de las partidas exige que los Principales Oficiales Financieros ó Chief Financial Officers (CFO) de las aseguradoras juramenten que dicen la verdad y no ocultan información o ganancias. También exige que las aseguradoras mantengan separadas las cuentas entre sus negocios privados y el Plan Vital. Es decir, que no pueden poner lo que ganen de Vital como ganancias de ninguna otra partida de sus negocios, ya que el plan se financia con fondos públicos estatales y federales.
Eso significa que si han usado los fondos de Vital para algún negocio que no sea el Plan de Salud, no van a otorgar contratos, según las fuentes. De hecho, en la página 6 del contrato, inciso 1.5.3 establece que “el incumplimiento estricto de estas reglas causará la descalificación” de la aseguradora. En el inciso 1.5.4 y 1.5.5 claramente prohíbe que haya conflictos de interés o “relaciones conflictivas”, so pena de que les puedan cancelar el contrato. También les ordena en el inciso 1.5.8 que aclaren la información sobre quien o quienes son los dueños de las empresas matrices.
En la página 17 establece que la aseguradora – “no puede y no será un Proveedor de Servicios Cubiertos bajo este Contrato. El Contratista no contratará como Proveedores de la Red a ninguna Afiliada, Parte Relacionada, subsidiarias o empresas afiliadas, a menos que sea necesario hacerlo para cumplir con los estándares de adecuación de la red”.
El calendario de eventos para lograr la firma del contrato aparece entre las páginas 27 y 28 del acuerdo.
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