Sin cuadrar caja en contratos de ASES 2018-2022

A 9 meses del 2023 la Administración de Seguros de Salud todavía no ha cuadrado los pagos del año pasado ni los de este año, se desconocen las primas reales, pero negociaron con Triple S y MMM; caos coincide con sanciones CMS

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A nueve meses del 2023 todavía es la hora que la Administración de Seguros de Salud (ASES) no ha cuadrado caja, y los médicos, hospitales, laboratorios, centros 330, centros Ipas, y otros proveedores no tienen idea de cuáles son las tarifas oficiales de pago por los servicios prestados a los pacientes pobres del país que están bajo el Plan Vital, confirmaron dos fuentes inexpugnables en esa corporación pública.

El contrato que hizo ASES para los años 2018-2022 con las aseguradoras del Plan Vital todavía no cuadra. Esto significa que no se puede determinar exactamente los gastos del Plan de Salud del gobierno, según las fuentes.  A pesar de que esto se anticipaba, la exdirectora de ASES, Edna Marín, negoció acuerdos para determinar pagos con el dinero público a las aseguradoras MMM y Triple S, pero lo hizo de espaldas a la Junta de Directores de ASES, cuyos miembros desconocen qué se acordó.

Las otras dos aseguradoras del Plan Vital, que son Menonita y First Medical, no fueron parte de ese acuerdo confidencial que negoció Marín, según las fuentes. El Plan Vital asegura la salud de sobre 1.6 millones de puertorriqueños, pobres. Es el mercado más grande de salud para los planes médicos en la isla.

El informe actuarial que hizo la firma Milliman a finales del año pasado certificó las cifras y pagos hasta el mes de abril de 2022 del contrato 2018-2022. Es decir, se estipulaba cuánto era que se le debía pagar a los proveedores hasta abril, sin embargo, estuvieron nueve meses (de abril a diciembre) sin datos. En diciembre, antes de que Milliman culminara sus funciones, dejó una certificación oficial con las cifras.

En medio de las negociaciones para el nuevo contrato de servicios del Plan Vital, Marín no reconoció las cifras que certificó Milliman y además negoció y propició acuerdos confidenciales con dos de las cuatro aseguradoras (Triple S y MMM), según las fuentes.

“Todo esto fue en perjuicio de todo el sistema que al día de hoy no tiene idea de lo que está pasando con el dinero de ASES. Y lo que es peor, es que esto incluye las primas correspondientes al año 2023, que todavía hoy, a 9 meses del 2023, nadie sabe”, dijo una de las fuentes internas en ASES.

El presidente de la Junta de Directores de ASES es el secretario de Salud, Dr. Carlos Mellado, quien se niega a conceder entrevistas y aclarar el récord con En Blanco y Negro con Sandra.

“El efecto de este caos es que ninguna aseguradora hasta ahora ha entregado a los proveedores las primas correspondientes para el 2023, a pesar de que ASES ha desembolsado cifras multimillonarias de fondos públicos”, dijo otras de las fuentes internas en esa corporación pública.

Estas negociaciones fueron beneficiosas para las aseguradoras MMM y Triple S que están enfrentando problemas debido a las reducciones de fondos en los planes Medicare Advantge.  Por lo tanto, las aseguradoras están tratando de retener la mayor cantidad de contratos y fondos posibles a través de Reforma (Plan Vital).

Pero además coincide con la noticia que trascendió hoy con otro renglón del mercado, el de los planes Advantage. El regulador federal, Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS) sancionó y multó a las aseguradoras MMM y Triple S en los planes Advantage.

La sanción federal viene porque estas dos aseguradoras incumplieron con el requisito federal y no usaron el 85% de las primas en servicios a los pacientes, por lo que les impiden aceptar nuevos asegurados. Esta prohibición surge después de tres años de violaciones consecutivas al requisito de 85% en la razón de pérdida médica o como se le conoce en inglés “Medical Loss Ratio”.

En el caso de los Advantage esto es grave porque a menos de un mes comienzan las campañas de renovación de planes. Las aseguradoras Advantage invierten miles de millones (se estima que sobre $50 millones) en publicidad y propaganda en esas campañas y atraen pacientes ofreciendo servicios como “grooming” para perros o jardinería, que no tienen que ver con servicios de salud. Según CMS, en Puerto Rico había cerca de 772,000 personas elegibles para Medicare. De ese universo, unas 620,721 estaban afiliadas a un plan Advantage.

Todo esto trasciende en momentos en que hay graves problemas en todo el sistema de salud público y privado en el país.

Se han reportado quiebras y potenciales cierres de los hospitales HIMA, la quiebra del hospital San Jorge, los graves problemas de liquidez en el hospital El Maestro, y problemas internos con los fondos en ASEM en el Centro Médico. Además, coincide con las protestas que se llevan a cabo en el Recinto de Ciencias Médicas por la oposición a la reinstalación de la Dra. Ilka Ríos como rectora, después de que en un demoledor informe se recomendara su destitución por haber borrado notas de una estudiante que fracasó, entre otras irregularidades que se le imputan.

Los problemas en los hospitales vienen después de que en los últimos 18 meses en Puerto Rico se dio casi una total transformación capital del negocio de las aseguradoras médicas. MCS, Triple S y MMM fueron vendidas por sobre $5,000 millones en conjunto, entre 2021 y 2022

El problema en ASES también trasciende en momentos en que en la Cámara de Representantes se evalúa un “Plan de Reorganización de ASES”, que es un proyecto impulsado por el presidente Rafael “Tatito” Hernández y la representante Sol Higgins, que, entre otras cosas, busca eliminar ASES y transferirlo como división interna en el Departamento de Salud.

Esto plantea mucha oposición de proveedores porque en el pasado esto había operado de esa manera y no funcionó. Los proveedores temen que, si no hay transparencia ahora en ASES como corporación pública, menos lo habrá al interior de Salud.

En el interín en todos estos problemas de salud, la Junta de Control Fiscal no ha dicho nada.

El renglón de la salud en Puerto Rico representa casi una tercera parte del Producto Bruto Interno, según estimados consultados en el pasado con los economistas Martha Quiñones y José Caraballo Cueto.