La pesquisa de CMS incluye entrevistas a sobre 100 médicos puertorriqueños; cualquier efecto local sería detrimental cuando PR busca paridad en Medicare y Medicaid (documento)
La noticia acapara los titulares en la prensa de economía en los Estados Unidos y tiene a la industria de salud en vilo, pero en Puerto Rico hay silencio sepulcral. La administración de Donald Trump se propone multar y suspender este mes la inscripción de nuevos pacientes en los planes de salud de Medicare Advantage de Elevance Health, la empresa matriz de MMM en Puerto Rico.
El impacto ha sido de tal magnitud para Elevance, la matriz de MMM, que en cinco días ha tenido una baja de sobre el 14% en sus acciones en Wall Street. La noticia ha sido ampliamente reportada desde el lunes por medios de economía como Reuters, Yahoo Finance, CNBC, Barron’s, Modern Healthcare, MSN, entre otros, pero en Puerto Rico, callan.
Las sanciones se relacionan a una pesquisa federal que empezó en el 2018 y cubrió hasta abril de 2025, vinculada al incumplimiento en la presentación de datos requeridos de ajuste de riegos para los servicios prestados bajo los planes médicos, que cubren los costos de medicamentos recetados para los adultos mayores.
CRISIS AFECTA GOBIERNO LOCAL
No fue posible una reacción de los directivos de MMM al momento, pero EN BLANCO Y NEGRO corroboró que la pesquisa federal incluye entrevistas y documentación solicitada a más de 100 médicos y proveedores de Puerto Rico.
Desde hace meses las autoridades federales pidieron directamente la documentación de los médicos para identificar los códigos que las aseguradoras de salud someten para cobrar al gobierno federal fondos por el plan médico Advantage.
Los proveedores (como médicos, laboratorios, Rayos X y otros) han denunciado ante el regulador federal - CMS – desde hace años que no reciben la misma paga que en Estados Unidos. Las denuncias sobre los pagos inadecuados hicieron crisis en el 2023 al punto que hasta el Principal Oficial de Operaciones de Medicaid y Medicare, Jonathan Blum, vino a Puerto Rico y se reunió con pacientes, proveedores y aseguradoras.
Pero la pesquisa
de ahora contra Elevance es más complicada y peligrosa porque ya el gobierno
federal redujo las tarifas de Medicare Advantage para el 2026 en Puerto Rico,
con pérdidas proyectadas que superan los $400 millones, según los datos de la Asociación
de Productos Medicaid y Medicare Advantage de Puerto Rico (MMAPA).
Fundada en el
2009, MMAPA reúne a las principales entidades de Medicaid y Medicare Advantage
en Puerto Rico como First Medical, Humana, MCS, MMM/PMC, Sistema de Salud
Menonita y Triple-S Advantage.
ESFUERZOS DE JENNNIFER GONZÁLEZ
La gobernadora Jennifer González y el Comisionado Residente en Washington, Pablo José Hernández, se reunieron recientemente en la capital federal (foto capturada en vídeo en Internet)
La administración
de Jennifer González lleva una campaña en Washington con la industria de salud para
conseguir paridad en los fondos Medicare. Sin una nueva legislación, Puerto
Rico caería en un abismo fiscal porque los fondos Medicare se reducirían el 1
de octubre de 2027 de $4,200 millones anuales a unos $500 millones.
Los directivos de MMM, como parte de la MMAPA, han estado liderando el cabildeo en Washington con el gobierno local para lograr más fondos. Entre los cabilderos de esta organización esta el exgobernador Luis Fortuño.
En enero una delegación multisectorial de empresarios, que incluyó a las aseguradoras, fue a la Washington a pedir más fondos para energía, manufactura y salud. En febrero, la Gobernadora creo un comité multisectorial para cabildear fondos federales de Medicaid y Medicare, ante la expiración en 2027 del acuerdo que actualmente sostiene el Plan Vital. Por parte de MMAPA, esos esfuerzos los lideran los ejecutivos de MMM.
El domingo el Comisionado Residente en Washington, Pablo José Hernández, reclamó transparencia sobre Medicaid y presionó en torno a los planes Medicare Advantage en una carta que cursó a ASES, CMS, Salud Federal y a 17 congresistas. El líder popular exhortó al gobierno de Jenniffer González a presentar “datos confiables, actualizados y consistentes” sobre cómo el aumento reciente en las asignaciones ha mejorado la calidad de la atención médica.
Ante todos estos
escenarios, líderes de MMAPA entrevistados fuera de récord coincidieron en que
resulta preocupante que la empresa matriz de MMM-PMC, Elevance, sea sancionada
por el gobierno federal mientras sus ejecutivos van a Washington a pedir
paridad en fondos.
IMPACTO EN LA MATRIZ ELEVANCE
La administración Trump ha amenazado con sancionar los planes Advantage de Elevance Health en toda la nación americana si la aseguradora no aborda las preocupaciones sobre el cumplimiento de los requisitos para la presentación de datos de ajuste de riesgo.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) enviaron un aviso (PDF) a la compañía la semana pasada, indicando que las sanciones entrarán en vigor el 31 de marzo si no cumple, suspendiendo así su capacidad para inscribir a personas en sus planes Medicare Advantage. Los CMS indicaron que las sanciones "permanecerán vigentes hasta que los CMS estén convencidos de que las deficiencias en las que se basó la determinación se han corregido y es improbable que vuelvan a ocurrir".
Elevance Health divulgó el aviso en un documento presentado ante la Comisión de Bolsa y Valores (SEC) el lunes. Afirmó que la posible suspensión no afectaría a las personas actualmente inscritas en sus planes Medicare Advantage ni a los beneficios que reciben.
En un comunicado a Fierce Healthcare, un portavoz indicó que la compañía está revisando el aviso.
En el aviso, los CMS alegan que la conducta se remonta a noviembre de 2018 y que Elevance Health ha incumplido sistemáticamente la obligación de enviar datos corregidos para códigos de diagnóstico que no se sustentan en los registros médicos a través de los canales designados por los CMS.
En su lugar, la agencia indicó que la compañía proporcionaría datos cifrados a través de una unidad USB, un método que ha "rechazado explícitamente". Los CMS afirmaron que Elevance Health ha recurrido a esta práctica tan recientemente como en octubre de 2025.
"Esta
conducta viola múltiples requisitos legales y reglamentarios, incluyendo la
obligación de presentar datos precisos sobre el ajuste de riesgos a través de
los sistemas electrónicos requeridos, informar y devolver los sobrepagos dentro
de los 60 días posteriores a su identificación y certificar la exactitud de los
datos presentados", declararon los CMS en el aviso.
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