Planchan contrato de ASES sin transparencia

En menos de una semana médicos, laboratorios, centros de radiología, hospitales, Ipas y centros 330 tendrá que firmar los nuevos contratos del Plan Vital que se distribuyeron sin que la junta de ASES se hubiera reunido. La meta es tenerlo planchado para el 2 de diciembre

Contrato plan vital

Planchan el Plan Vital para el 2023 sin transparencia. La estrategia es sencilla: forzar a que médicos, centros de laboratorios, centros de radiología, hospitales, Ipas, centros 330 y otros proveedores firmen en cuatro días los voluminosos contratos con las aseguradoras Triple S, MMM, First Medical y Menonita para manejar el plan de salud del gobierno.  Esto aplica a casi una tercera parte de la población.

La meta es que entre el 2 y el 3 de diciembre el gobierno pueda tener una conferencia de prensa anunciando que todos los problemas en el sistema de salud se resolvieron y que todo está bien. El asunto es la falta de transparencia y las muchas lagunas que persisten. Proveedores médicos, laboratorios y otros entrevistados por En Blanco y Negro con Sandra que no se atreven a revelar sus nombres para evitar represalias o porque están en la parte más álgida de la negociación, aseguran que la falta de transparencia es lo que impera y los documentos revisados demuestran lo que está ocurriendo.

Tal es así que hoy martes es cuando finalmente la Junta de Directores de ASES tiene pautada una reunión para finiquitar este proceso. La reunión se coordinó después de que se denunciara ayer en el programa radial En Blanco y Negro con Sandra las incongruencias y lagunas existentes en los documentos, aseguraron las fuentes entrevistadas.

El temor principal entre los sectores de la industria es que se sigan desplazando los proveedores para que las mismas aseguradoras sean plan médico y proveedor. Esto es ilegal y se prohíbe en el contrato que firman con ASES para proveer servicios a 1.5 millones de pacientes bajo el Plan Vital.

En la sección 1.6.3.5 en la página 17 del contrato del Plan Vital 2023 de ASES con los proveedores establece que: “El Contratista no puede ser un proveedor de servicios cubiertos por este contrato. El contratista no contratará como Proveedores a ningún afiliado, relacionado, subsidiarias o compañías afiliadas a menos que sea necesario para cumplir con los estándares de adecuación de la red de 42 CDR 438.68 y la Sección 9.4 de este acuerdo. En tales casos, el contratista deberá presentar para la aprobación previa de ASES una solicitud certificada que justifique la necesidad de celebrar dichos contratos con el fin de cumplir con los requisitos de adecuación de la red. Cualquier compensación o ganancia que resulte de los acuerdos entre el Contratista y sus partes relacionadas no podrá resultar en una compensación o ganancia mayor que la que se obtendría si el Contratista celebrara un Contrato de Proveedor con una parte no relacionada”

Si los proveedores no tienen el tiempo para entender los contratos las aseguradoras saldrán ganando. Podrán decir que no tienen red médica completa, por lo que justificarán tener sus propias clínicas. Esto, a la larga, desplazará a los proveedores independientes.

Estos contratos con ASES, que tendrán una duración de entre cuatro y cinco años.  Proveedores que han conversado con este medio sostienen que como esta es la semana de Acción de Gracias, muchas personas se van de viaje y es prácticamente imposible entender el detalle de esos documentos. Tendrán prácticamente cuatro días para entender los voluminosos contratos y poder coordinar reuniones con las aseguradoras para acordar las nuevas estipulaciones que prometió públicamente en este medio hace meses, el Secretario de Salud, Dr. Carlos Mellado. Entre éstas se obliga a que se le pague $18 a los médicos, $80 y hasta $100 a los especialistas y se les suba el pago a los hospitales.

Se supone que el estudio actuarial permita que las seguradoras cobren un promedio de $243 al mes y todas las aseguradoras han dicho que ese dinero no da para cubrir todos los gastos que se han producido tras los cambios propuestos por Mellado. Lo que se anticipa es que, como consecuencia, las aseguradoras harán ajustes para que los proveedores carguen con esa deficiencia de fondos.

El problema es que, según las normas federales de Medicaid, las aseguradoras tienen que cobrar 92% del “Medicaid Loss Ratio” o MLR que es el total por cada dólar federal invertido.  Esto ejerce presión sobre los proveedores – médicos, laboratorios, Rayos X, hospitales, etc – a los que les cortan pagos.

Se supone que de cada dólar en fondos federales, 92 centavos tiene que ir a gastos médicos y para las aseguradoras era 8% (6% en gastos administrativos y 2% en ganancia). El problema es que, al haber menos dinero disponible para el servicio, ese 92% hace que el riesgo sea mayor porque crea una presión en los proveedores que son los que terminan asumiendo las pérdidas. Las aseguradoras atrasan pagos, comienzan las denegaciones y se retienen pagos porque no van a perder ese 8% de ganancia que tienen asegurada desde el principio. Este es el problema que ha provocado la fuga de médicos.

Precisamente esa queja fue levantada en ASES en el año 2018 cuando la entonces administradora era Angie Ávila y ella seguía el modelo impuesto por la empresa BDE que dirigía Alberto Velázquez Piñol. Ambos fueron acusados a nivel federal por corrupción junto a la entonces exsecretaria de Educación, Julia Keleher, pero el caso de ASES no se ha movido desde entonces.

Ávila, dirigida por el contratista Velázquez Piñol hicieron caso omiso a los reclamos de los proveedores en el 2018 y desde entonces se ha mantenido ese mismo sistema. Al día de hoy, esa deficiencia de ajuste de prima nunca se ha resuelto. Esto fue lo que llevó al secretario Mellado a decir que y $1,000 millones para proveedores que solo ASES sabe dónde están.

 

En septiembre Mellado prometió que iba a pagar a los proveedores y todavía no lo han hecho. Según los entrevistados, están a la espera de una carta del regulador federal CMS para un “waiver”, para que las aseguradoras paguen.

Es en este proceso que se abren flancos de controversia como el que ahora el Plan Vital tendrá que asumir de su presupuesto el costo de los medicamentos para pacientes HIV, y el interés de que entren al ruedo a proveer servicio cadenas de farmacias Walgreens y CVS, a lo que se oponen las Farmacias de la Comunidad.

La directora ejecutiva de ASES, Edna Marín, rara vez contesta preguntas con la prensa, y solo concede entrevistas a medios que no indagan en preguntas específicas. 

Este proceso levanta una serie de interrogantes:

1.    ¿Qué rol, si alguno, ha tomado la Junta de Directores de ASES? Hoy es que se reunirá la Junta después de que Marín envió los contratos a proveedores. ¿Avaló la Junta de ASES ese proceso?

2.    ¿Dará tiempo para que los proveedores analicen los contratos en pocos días antes de que el gobierno realice la rueda de prensa para decir que todo está bien?

3.    ¿Tienen el dinero para cubrir los aumentos anunciados por el Dr. Mellado?

4.    ¿Presentarán el estudio actuarial con los fondos que incluyen todos esos aumentos que anunció el secretario?

5.    ¿Por qué el silencio de ASES sobre el hecho de que las aseguradoras siguen tratando de dar servicios directos a pacientes de los planes Vital y de Platino en sus clínicas? ¿Lo van a prohibir porque se supone que si es proveedor no puede ser plan médico, según ley federal y el mismo contrato de ASES?

6.    ¿Desplazarán las aseguradoras a los proveedores, y se quedarán con el 100% de los fondos federales y estatales de salud?

7.    ¿Dónde están los $1,000 millones que se anunció que se pagaría a los proveedores en septiembre?

8.    ¿Por qué la directora de ASES Edna Marín no niega categóricamente que las cadenas Walgreens y CVS no serán añadidas a la red de farmacias si ya la Legislatura pasó un proyecto a esos efectos?

9.     ¿Llegarán los fondos federales que espera el gobierno para diciembre?

10. ¿Aprobó la junta de ASES todas estas movidas sin haberse reunido?

La Junta de Directores de ASES es presidida por el secretario Mellado y la componen: el vicepresidente Marcos Vidal como representante de las aseguradoras; el director de AAFAF Omar Marrero; el director de OGP Juan Blanco Urrutia; el director de ASSMCA Dr. Carlos Rodríguez Mateo; el Comisionado de Seguros Alexander Adams; el secretario de Hacienda Francisco Parés; la Dra Sara López como representantes de los médicos primarios y proveedores; Domingo Nevárez como representante de las aseguradoras; Lilliam Rodríguez Capo como representante del interés público y el Dr. Jorge Hess como representante de los proveedores.